Dor no joelho pode acontecer por inúmeros fatores, sendo a mais comum descrita como dor anterior do joelho que é um desconforto ao redor da patela, decorrentes de traumas e microtraumas muitas das vezes por conta da atividade atletica, podendo ser também por conta da displasia femoropatelar, condromalacia, osteocondrite ou pregas sinoviais.
As Pregas Sinoviais também conhecidas como plicas sinoviais são duplicações anatomicamente normais da membrana do joelho, essas estruturas ocorrem por falta da absorção dos septos que dividem o joelho em três compartimentos: Superior, Medio e Lateral durante o desenvolvimento embrionário.
Como surge a Plica?
Uma das teorias para o surgimento da plica se sugere que no desenvolvimento embrionário onde o joelho inicialmente é dividido em três compartimentos separados sendo eles medial, lateral e superior divido por membranas mesenquimais, essas membranas se fundem durantes as semanas 9-12 para criar a cavidade articular, e as plicas são remanescentes das membranas não reabsorvidas. Sendo essa teoria mais aceita.
A segunda teoria sugere que com 8 semanas de desenvolvimento o tecido mesenquimal preenche o espaço entre o fêmur distal e as epifeses proximais da tíbia, sendo que nas próximas semanas ocorre dois fenômenos: Condensação do tecido mesenquimal em áreas que se tornarão o menisco e o ligamento cruzado e a reabsorção do tecido em outras áreas para forma a patelofemoral, femoromeniscal, cavitação meniscotibiais. Quando se a falha nesse processo e a reabsorção do tecido mesenquimal e a cavitação é incompleta formam-se plicas no qual as plicas se desenvolvem quando o espaço articular é formado
Inicialmente a plica se apresenta como uma estrutura rosa fina, macia e flexível, que muda de direção conforme as dimensões do movimento do joelho, por conta do processo inflamatório recorrente o tecido sinovial se torna espesso, edemaciado e tecido elástico é substituído por um tecido fibrótico, tornando a plica cicatrizada, inelástica e com uma aparência fibrótica formando um cordão fibrótico sobre a troclea e o côndilo femoral medial. Este impacto do tecido fibroso com a membrana de cartilagem resulta em uma sinovite mecânica progressiva levando a condromalácia posteriormente.
Quais problemas podem desencadear uma Síndrome de Plica?
Vários fatores podem desencadear a dor em uma Plica:
Trauma direto;
Torção;
Atividade que envolvem flexo-extensão do joelho como: Corrida, ciclismo e remo por ex;
Aumento da atividade física;
Como são classificadas as Síndromes de Plica?
Pode ser classificadas como Plica Suprapatelar, MedioPatelar, lateropatelar ou infrapatelar, sua presença assintomática esta presente em 50% dos indivíduos, sendo ela importante causa de uma falha no diagnostico pois os sintomas dela são semelhantes a lesão meniscal, e a dor anterior do joelho como condromalácia.
Plica Suprapatelar
Na literatura existem inúmeras classificações para esta plica como a relatada por Ziborn que divide as plicas em 4 tipos:
Tipo I: Septo completo que separa a bolsa suprapatelar e a cavidade do joelho;
Tipo II: Septo Perfurado com um ou mais pequenos orifícios centrais;
Tipo III: Septo residual com uma prega remanescente geralmente em localização medial;
Tipo IV: Septo completamente involuto;
Outra classificação descrita por Dandy identificou em 10 tipos diferentes de acordo com a extensão do septo pela bursa suprapatelar. Kim por sua vez as classificou com base na anatomia após artroscopia:
Ausente
Vestigal
Medial
Lateral
Arco
Orificio
Septo completo
A classificação mais utilizada atualmente é a Sakakibara que a dividiu em 4 tipos
A: Septo completo ou Septo Perfurado centralmente com pequeno orifícios ;
B: Septo Parcial arqueado com prevalecia Medial;
C: Septo Parcial arqueado com prevalência Lateral;
D: Septo Parcial arqueado com prevalência Superior;
Plicas MedioPatelares
Classificação de Sakakibara:
A: Elevação na Parede Sinovial
B: Parecem prateleiras, mas não cobrem a superfície anterior do côndilo femoral medial
C: Aparência Grande, em forma de prateleira e cobrindo a superfície anterior do côndilo femoral Medial
D: Plica Fenestrada com defeito central
Esse Sistema de classificação de Sakakibara é importante porque com ele pode-se considerar os pacientes que terão melhores resultados com o tratamento conservador sendo eles para o Tipo A e B tem baixa probabilidade de causar dor e os Tipos C e D podem colidir com o côndilo femoral medial devido ao tamanho maior por isso os pacientes com o tipo A e B respondem melhor ao tratamento conservador
A plica Sinovial mediopatelar é considerada a mais relevante entre todas, pois seu espessamento causado por trauma ou esforço repetitivo e outras condições de irritação da plica pode levar a uma sinovite ou lesão condral por conta que ao fletir o joelho existe uma medialização da plica que que geralmente força a cartilagem no côndilo femoral medial levando a uma degeneração
Como é o diagnostico da Síndrome de Plica?
O diagnostico da plica é realizado de forma clinica no consultório e a utilização da ressonancia pode ser util, assim como o Ultrassom
Radiografia Anteroposterior, Perfil e Skyline estão descritas na literatura, embora muitas vezes estejam normais mesmo quando a síndrome da plica for diagnosticado.
Ressonância Magnética acaba sendo controversa no diagnostico pois as mesma podem aparecer e serem totalmente assintomáticas, quando se tem um derrame as plicas podem ficar mais evidentes e para serem observadas, uma observação que precisa ficar atento é que as plicas sintomáticas geralmente aparecem mais espessas e pode conter sinovite podendo se opor as plicas assintomáticas.
Mesmo com exames de imagens disponíveis o exame físico aparece como um bom recurso para o diagnostico da Plica tendo uma sensibilidade 90% e 89% de especificidade sendo a artroscopia ainda sendo o padrão ouro.
Em quem é mais comum o desenvolvimento da Síndrome de Plica?
A síndrome da plica é comum em adultos jovens, se apresentando com uma dor na região medial do joelho acima da linha intra-articular
As dores tem aumento com atividade física, e movimentos que necessitam de flexo e extensão do joelho tendo um pico de tensão na plica entre 15 – 45 graus de flexão.
Como é o exame físico para detectar Síndrome de Plica?
Dois testes foram desenvolvidos para avaliar a plica
Stutter Test
Com o paciente sentado coloca-se a mão sobre o joelho do paciente com o polegar e indicar sobre a patela e solicita para o paciente estender o joelho ao sentir uma gagueira em 4 e 60 graus o teste se caracteriza como positivo.
Hughston Test
Paciente deitado de barriga para cima, o examinador ira segurar a patela e o pé do paciente, ira exercer uma força para medializar a patela e fazer uma rotação interna da tíbia ao mesmo momento que realiza a flexo e extensão do joelho
Por que é difícil detectar a Síndrome de Plica?
A dificuldade do diagnostico se deve a ela não ter sintomas e sinais específicos que facilitariam a sua detecção, vendo que os sintomas que ela possuí são os seguintes:
Dor anterior no joelho;
Inchaço;
Falseio de joelho;
Sensação de estalo principalmente quando se esta sentado muito tempo;
Todos esses sintomas podem estar associados a outras patologias do joelho dificultando o diagnóstico.
Como tratar Síndrome de Plica?
Fisioterapia consiste em realização de controle da inflação, melhora da força muscular do quadríceps, pode ser utilizados bandagens funcionais, exercícios de controle motor e também:
Redução da atividade física;
Infiltrações com corticosteróides considerados nas 8 primeiras semanas após diagnostico;
Anti-inflamatórios;
Quando existe a falha do tratamento conservador a cirurgia deve ser considerada.
